La formation médicale et la course au large, comment ne pas perdre le nord ?

A partir du premier Janvier 2009 la réglementation des connaissances médicales ou de secourisme changent dans le cadre de l’ISAF. La FFV avait octroyé un délai qui arrive à échéance pour que les organismes formateurs se mettent à niveau.

La D240

Les connaissances médicales de bord en nautisme sont gérées en France par plusieurs règlementations si le bateau n’est pas considéré comme navire à passager.
Les connaissances ainsi que la dotation médicale de bord ont été définies par le conseil supérieur de la navigation dans la réglementation D240 et figure sur le site internet  du ministère:

Article 240-3.17
Caractéristiques de la trousse de secours
La trousse de secours comprend les éléments suivants :
1 paquet de 5 compresses de gaze stériles, taille moyenne ;
Chlorhexidine en solution aqueuse unidose 0,05 % ;
1 coussin hémostatique ;
1 rouleau de 4 m de bande de crêpe (largeur 10 cm) ;
1 rouleau de 4 m de bande auto-adhésive (largeur 10 cm) ;
1 boîte de pansements adhésifs en 3 tailles ;
4 paires de gants d’examen non stériles, en tailles M et L.

Tout complément de la trousse de secours est laissé à l’initiative du chef de bord, en fonction des risques
sanitaires qu’il peut être amené à identifier dans la préparation de la navigation envisagée.
On s’aperçoit que la responsabilité du capitaine en matière médicale est grande.

Mais en a-t-il réellement conscience et sait-il réellement, en nos temps où rapidement des procès sont intentés, ce que cela peut impliquer ?
Le Ministère de l’Economie, de l’Energie, du Développement durable et de l’Aménagement du territoire  propose tout de même 4 conseils aux chefs de bord et une dotation médicale en fonction  l’éloignement.
1. Les sujets ayant des antécédents spécifiques (allergies, asthme, syndromes neurologiques, cardiaques ou autres) doivent se munir du traitement d’urgence adapté.
2. Pour les enfants embarqués, il est nécessaire de prévoir, en fonction de l’âge, des dosages adaptés ou des produits de substitution pour un certain nombre de médicaments. Renseignez-vous auprès de votre médecin.
3. Placer les produits dans un contenant étanche placé dans un endroit facilement accessible, à l’abri de la lumière et de l’eau et peu soumis aux variations thermiques. Les produits doivent être rangés pour faciliter leur emploi et éviter les erreurs.
4. Le centre de consultation médicale maritime de Toulouse (CCMM) est à la disposition de tous les marins (y compris plaisanciers) gratuitement, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Les règles ISAF

Les plaisanciers qui s’engagent dans une course seront obligés de respecter les règles internationales de courses. La FFV (fédération française de voile) sert de relais et impose le respect de celles ci dans les instructions de courses.
La formation des équipiers sera variable selon l’éloignement prévu à la côte et la distance de toute assistance médicale. Cela est codifié en catégories de 0 à 5 dans le règlement . Le niveau 0 correspond à une course "type tour du monde" ou l’éloignement des secours dans les mers du sud par exemple  impose de pouvoir se gérer en autonomie durant plusieurs jours.
Au mois de novembre 2007, l’ISAF a voté l’obligation dans les « OSR » catégorie 0, 1 et 2 d’un « certificat d’aptitude aux premiers secours » (le module médical étant sorti du contenu pédagogique des stages de survie ISAF), disposition applicable au 1er janvier 2008. Afin de donner du temps aux coureurs, le CA de la FFVoile a voté fin février 2008 que cette mesure serait applicable pour les courses du calendrier fédéral à compter du 1er janvier 2009.
Ci-dessous le texte officiel :

Courses catégories RSO 0, 1 et :
4.08.4     Au moins deux membres de l’équipage (cat 1), Au moins un membre de l’équipage (cat 2) doit posséder un brevet de secourisme valide, ou équivalent, et doit connaître la gestion d’une urgence médicale qui peut arriver en mer, incluant l’hypothermie, et les procédures de communications pour obtenir un avis médical par radio.
Pour le niveau 0 en sus,
un équipier doit savoir réaliser des strappings, des immobilisations rigides, poser un garde veine et préparer une perfusion, savoir faire une injection intra veineuse et intra musculaire, savoir faire des soins dentaires.


(Chacun de ces membres d’équipage doivent aussi posséder le certificat de stage d’entraînement à la survie requis en RSO 6.01.)
A ces formations s’ajoute une dotation médicale de bord ainsi que la nécessité d’avoir un guide médical de bord.
En général pour les courses comme le Vendée Globe ou les transocéaniques (exemple de la route du rhum), la dotation  médicale est proposée dans les instructions de courses (voir les exemples dans la rubrique téléchargement).
Les guides eux sont validés par la direction de course.

 Les formations actuelles

Il existe un large choix de formations réalisées par des professionnels

(pardon à ceux oubliés dans le listing suivant par méconnaissance) :

•    Les Stages de sécurité et de survie "APPROUVE ISAF" agréés par la FFV:
- Stage CEPIM (la Trinité sur mer)
- Stage CEPS Centre d'étude et de pratique de la survie (Lorient)
- Stage  CESAME
•    Formation SALVANOS : Prévention et gestes de premiers secours en plaisance hauturière
•    Stage de sécurité et survie du centre de voile de la MACIF (La Rochelle)
•    Stage SECURIMAR de Fédération Française de Voile (FFV)
•    Stages ATMSI - Apprentissage aux Techniques Médicales en Situation d'Isolement de l’IEFS (Institut Européen de Formation en Santé).

Discussion

On s’aperçoit que si les formations et les conseils existent pour la course au large, le plaisancier lambda, non coureur transocéanique doit se débrouiller un peu seul. Souvent le médecin généraliste est alors le seul recours, encore faut-il qu’il connaisse les impératifs liés à la voile. Souvent ce plaisancier scrupuleux de sa sécurité s’inscrit et participe alors à un stage ISAF.
Le contenu de ses stages en terme de conseils médicaux était jusque là très variable en qualité et durée et de fait en coût. Du simple "secourisme de base" aux réels conseils médicaux et réalisation de  travaux pratiques, il était bien difficile pour le plaisancier de s’y retrouver et de choisir selon son programme un stage. Le label « ISAF » ne garantissait pas d’un contenu standardisé, décevant parfois les stagiaires car ne répondant pas à leurs réelles attentes.
La nouvelle réglementation a le mérite d’identifier ce qui est du "secourisme de base" (module assez spécifique valable aussi bien sur terre que sur mer) de ce qui est plus du recours du monde maritime (communication spécifique, hypothermie et soins selon l’éloignement de la côte).
Ces modules seront vraisemblablement maintenant individualisés de la formation survie. En durée ils ne pourront pas être inférieur à 2 journées pour les stages de base plus une journée minimum pour le niveau 0.  Cela sera bien  dense et les coûts ne seront plus les mêmes. Les stages de premier secours  homologués en France sont d'environs d'une durée de 12 heures minimum, à cela il faudra ajouter les particularités, de l'hypothermie et les communications médicales en mer. Le stage niveau 0 comporte en plus des gestes techniques réalisables qu'en travaux pratiques ( suture, platre, IV, IM...). Certains de ces gestes sont médicaux d'autres infirmiers, bref ils devraientt normalement être au minimum encadré par une autorité médicale.
Il reste à voir comment en terme de normes  seront agrées les stages et par qui ?

Les stages dans leur contenu médical seront désormai plus homogènes.

La formation du premier niveau ISAF devra répondre à des standards d'enseignement incompréssibles et réalisés par des formateurs agrées si l'on les veux de qualité et que les marins apprennent réellement !
Concernant le contenu  de la partie secourisme ,  les professionnels de santé médecins urgentistes de Med-Mer sont un peu dubitatifs.
Connaître la chaine de secours  et savoir entamer une réanimation cardio pulmonaire nous semble effectivement indispensable comme formation de base pour tout à chacun, marin ou non. Que l’ISAF soit un moyen de palier à nos déficiences personnelles dans ce domaine et un point de contrôle est une voie.

Mais est-ce son rôle ? La formation de secourisme ne devrait elle pas être déjà acquise par chacun(e) d’entre nous, le stage ne servant que de rafraichissement ou de mise au point.

 Quand on connaît les taux de survie à un arrêt cardiaque réanimé par des témoins sur terre inférieur à 3% là où une chaîne de survie efficiente est disponible…On peut douter de son intérêt spécifique en course trans océanique où il y aura  rarement un DSA (défibrillateur semi automatique) et encore moins une équipe médicale disponibles moins de 10 minutes après l'arrêt cardiaque .

Mais qui peut le plus peut le moins !

Cette formation aura sur ce point un interêt lors des rassemblements de départ de course, ou dans la vie terrestre du plaisancier.
Il ne faudrait néanmoins pas que ce module  ampute du temps sur d’autres plus « rentables »  pragmatiques et adaptés au nautisme.

Les stagiaires ont souvent des impératifs de temps, de budget qui risquent d'être peu compatibles avec une formation trop longue et coûteuse.La tentation sera grande pour les organismes de formations de brader la qualité, pour tout faire rentrer en un temps et un coût incompatible avec la qualité.

Il serait par ailleurs dangereux de faire croire aux coureurs qu’en enseignant et sachant faire seulement un massage cardiaque sur un mannequin ils seront à l’abri du pire….

La prévention des maladies et des accidents n’est malheureusement pas obligatoire , le check up médical avant le départ, l’utilisation et l’organisation de la dotation médicale de bord, l’examen médical non urgent, les grandes urgences médicales, la prise en charge d'un traumatisme à sa phase initiale…..sont autant de thèmes à notre sens pas moins utiles au coureur... voir plus. Les modules de premier secours réalisés dans les pays anglos saxons, tiennent plutôt compte de ses réalités. Les minimiser au seul profit du simple secourisme ne rendra peut-être pas les services escomptés par le marin.

Coté gestes techniques de la catégorie 0 de l'ISAF… Là encore on pourra penser que les instructeurs de Med-Mer sont  des râleurs…Par exemple, est-il plus important de connaître et prendre conscience de la prévention en soins dentaire (check up et soins nécessaires suffisament  de temps avant le départ) ou d’avoir un kit "Dentanurse" à bord?
Savoir faire une intraveineuse en mer, et poser des points de suture n’est pas une affaire de novices. Tout au plus on fera des essais sur pied de cochon ou sur un bras en plastique. Mais de là à le faire en navigation sur une mer en mouvement, sur un vrai bonhomme, et éventuellement en solitaire...
Nous proposons aux coureurs qui viennent nous voir et envisagent un tour du monde, un stage en milieux hospitalier, pour voir ce qu’est une suture dans la  "vraie vie " et choisir mieux par la suite les alternatives qui existent…

Voir c'est croire savoir... Faire c'est savoir faire... mais cela demande du temps et difficile avec plus de 8 stagiaires.
Il faut espérer que ces règles ne sont pas trop strictes et permettent aux urgentistes de terrain qui réalisent ces gestes quotidiennement en SMUR où aux urgences de proposer des solutions alternatives plus réalistes  pour l’apprentissage.

Peut-on imaginer un stage réaliste et adapté au monde du nautisme, comprenant un certain nombre de modules obligatoires qui satisfassent les marins ?
Reste à savoir encore comment seront validés les contenus et la qualité des stages.  Il est évident que les stagiaires auront toujours plutôt tendance à faire leur choix selon le coût et la durée du stage, pour avoir le papier…

Concernant les dotations proposée en courses, elles sont souvent basées sur l'ancienne D224 qui n'était pas si mal. Néanmoins des produits sont sans doute à revoir car plus tellement conformes avec les données actuelles de la science. C'est bien normal car le savoir médical évolue tellement vite et les médicaments et matériaux médicaux aussi. Par ailleurs le CCMM en France met à disposition des listes de dotation selon l'éloignement à la côte ainsi que des conseils pratiques. Si l'assistance en mer connaît les médicaments que l'on a à bord et cela est complété parune formation standardisée se sera déjà un progrès immense!

Pour les guides médicaux, là encore leur contenu est trés variable, et aucun standard ne semble exister. On propose dans certains la réalisation d'une trachéotomie, de réaliser un accouchement,  comment diagnostiquer un appendicite dans certains, ce qui me semble plutôt ambiteux voir dangereux...La encore  le bon sens devrait prévaloir.

Concernant la prévention elle n'y figure que trés rarement... Pourtant il vaut mieux prévenir que guérir. Cela est d'autant plus valable à 200 milles des côtes.

Conclusion

En dix ans grâce à l'ISAF les exigences sécuritaires en terme de formation médicale en nautisme en France ont bien évolué.Nous sommes néanmoins encore loin de ce qui existe pour les autres navires. Les règles STCW et consignes qui s'adressent aux "gens de mer" en France et dans le monde sont trés complètes et de qualité et doivent encore nous servir d'exemple.

Les courreurs sont de plus en plus considérés comme des professionnels et sont sans doute eux aussi à considérer comme des "gens de mer".

Il reste à l'évidence que si des règles sont nécessaires, savoir comment elle s'appliqueront et avec quel contenu réel et résultat, est encore mieux...

Dec 2008 Dr JMarc Le Gac & Dr P Jullien de Med-Mer