Photographie propriété de Gilles-Martin Raget
Photographie propriété de Gilles-Martin Raget

De l’analyse des risques à la prévention dans la course au large.
Docteur Jean-Marc le Gac, urgentiste, médecin du sport pour Med-Mer janvier 2009

Notre société actuelle est souvent caractérisée par la prise de risques. Dans le milieu professionnel ou dans les loisirs ceux ci sont présents parfois même recherchés. En fonction des contextes et des cadres institutionnels, une place plus ou moins grande leur sera accordée.
Le risque a des effets inéluctables sur la santé des coureurs au large.
Les bateaux sont sans cesse plus puissants et perfectionnés. Des maxi trimarans construits pour s’attaquer au record du tour du monde, aux bateaux IMOCA et aux mini 6,50, les marins doivent sans cesse savoir tout  maitriser dans des épreuves longues et difficiles.
Les épreuves en solo comme la mythique course du Vendée Globe, crées l’engouement sans doute par les dangers qu’elles contiennent.
Les appréhender tous durant la préparation des skippers est délicat et difficile.
En matière de santé les médecins urgentistes sont de plus en plus souvent sollicités  pour évaluer les problèmes médicaux et limiter leurs impacts. L’urgence médicale à bord devient une crainte affichée. Le skipper sur un projet long  ne devra  pas défaillir après le départ pas plus que son bateau.
Néanmoins la collaboration interdisciplinaire alors nécessaire qui peut exister dans d’autres pratiques sociales à risque n’est pas toujours encore bien codifiée. Chacun œuvre dans sa partie. Le staff technique d’un coté, le préparateur physique de l’autre, Les médecins du sport, les kiné, Le médecin de la course...  les urgentistes proposant leur stage de formation médicale et la dotation pharmaceutique de bord comme une prestation de service isolée.
Il est bien difficile de définir quelles sont les valeurs de références et quelles peuvent être les normes, concernant une course aussi absolue qu’un tour du monde en solitaire ?

Les risques sont en général bien connus des assureurs dont c’est le métier : c’est la probabilité de perdre quelques choses. Dans cette course beaucoup de bateaux ont été abimés voir perdu, cela était prévu.
Le risque pour le marin en terme de santé est différent. C’est celui d’avoir une altération de son intégrité physique le rendant vulnérable, incapable de mener la course à son terme certes, mais surtout l’exposant à un handicap définitif, voir à une  perte de vie.
Ce risque est appréhendé de façon variable par le skipper qui part, mais est-il pour autant acceptable ?

Identifier le danger c’est prendre en compte les menaces qui peuvent provoquer l’accident

Le médecin qui l’accompagne dans sa préparation est toujours hanté par un cruel dilemme. Il sait que toutes les conditions ne sont pas prévisibles. S’il démissionne et refuse de donner ses conseils dans un projet qu'il peut juger déraisonnable, les conséquences d’un accident prévisible seront encore plus délétères.

Les actions possibles sont réalisées alors plus ou moins intuitivement.

La préparation médicale du marin doit permettre d’identifier les dangers, estimer leur risques et les caractériser afin d’en réduire l’impact ou la survenue. Elle débute intuitivement comme le recommande le règlement de course par la constitution d’une dotation de bord et se poursuit par une formation médicale.

Il faut prévoir et imaginer quelles pathologies médicales, pourraient avoir des conséquences dramatiques sans traitement seul au milieu de l'océan.
Il est impossible d’embarquer à bord un hôpital de campagne, comme il est hasardeux de croire le marin apte à l’exercice de tout diagnostic et thérapeutique.
On choisit donc dans la pharmacopée et les gestes à enseigner ceux qui auront leur plus grand gain face aux risques évalués.
Mieux vaut prévenir que guérir. Cet adage trouve toute son importance dans ce contexte
Il faut prévenir l’évolution  de pathologies évolutives depuis le départ. Le dépistage fait aussi partie de la préparation. Un bilan dentaire, un dépistage des capacités d’adaptation à l’effort, une préparation physique, le calcul d’apport hydrique et caloriques suffisants, des conseils de gestion du sommeil ne sont qu’une partie des mesures préventives prises.
De l’ensemble des données épidémiologiques connues sur les accidents à bord des bateaux on déduira les quantités et le type de médicaments à emmener (1,2).
Des collyres pour les yeux, des antidouleurs, des moyens de contentions pour les articulations sollicitées à l'embraque.

D’autres risques sont plus difficiles à  appréhender. Le comportement psychologique seul en pleine tempête, ou devant une situation imprévue et dangereuse.
Les skippers sont sélectionnés avec leurs bateaux par une série d’épreuves avant le départ de ces grandes courses. Quelque part la sélection de leur capacité d’adaptation se fait sur le tas. Ce sont des hommes et des femmes de l’extrême. Leur connaissance et expérience de la mer sont accrues. Ils et elles savent répondre à toutes sorte d’imprévu et maitrisent les techniques de sécurité. Néanmoins le pratiquant peut aller trop loin dans le jeu des limites sécuritaires où il peut se faire surprendre par une nature imprévisible.
Il faut imaginer pour le médecin qui l'assiste avant le départ le pire. Afin de pouvoir appliquer la prévention comme solution.

Ces concepts ont été développés il y a plusieurs années dans le cadre de accidents de la route. Avec ces bateaux à haute vélocité, l’actualité récente nous a confirmé, que les traumatismes retrouvés se rapprochent de ceux trouvés en accidentologie routière. De la fracture de fémur, au volet costaux, et aux entorses cervicales graves (3, 4,5,6), les cinétiques des accidents sont conséquentes.
L’accident se produit souvent quand l’énergie est hors contrôle. Le skipper doit réaliser un geste qui dépasse ses capacités de performance. Son niveau de compétence est diminué, par la fatigue, ou des capacités physiques amoindries, il est ainsi dépassé par une situation qu’il maitrise d’habitude. Quand ces deux fonctions se cumulent  l’accident est encore plus probable.
Les blessures occasionnées (coupure, fracture, hypothermie) sont toujours la conséquence de la rencontre du marins avec un agent (l’eau, un élément du bateau, un outil..) dans un environnement souvent peu contrôlable (mer formée, bateau retourné, ou en mouvement).
Le seuil et l’intensité des échanges d’énergie entre l’hôte et l’agent détermineront l’apparition ou non d’une blessure et sa gravité.


triade de l' accident
triade de l' accident
Photographie propriété de Gilles-Martin Raget
Photographie propriété de Gilles-Martin Raget

Le "bout dehors" c'est sur cet appendice qu'oeuvrait Yann Elies au moment de l'accident.

Photographie propriété de Gilles-Martin Raget
Photographie propriété de Gilles-Martin Raget

 

Le bateau accélérant sur une vague et enfournant et stoppant, on peut imaginer aisément les cinétiques en jeu, et la difficulté pour le courreur de se maintenir à poste.

Matrice du Dr Haddon
Matrice du Dr Haddon

Pour prévenir les blessures, le DR William J Haddon (7) a montré que les accidents pouvaient être divisés en trois séquences qui se succèdent

  • Avant l’accident, quand le traumatisme, ou la conséquence physique de l’accident n’est pas survenue.
  • Pendant  l’événement, quand l’énergie est libérée
  • Après l’événement, ou les conséquences des blessures s’expriment.

Il est possible à partir de ce schéma de tenter une matrice  d’analyse des accidents et d'en proposer une pour  l' analyse de l’accident de Yann Eliés (écouter son témoignage).

Phases temporelles Hôte Agent Environnement
Pré évènement Niveau de fatigue Mauvaise évaluation du risque de la manœuvre

Atteinte de l’enrouleur difficile

Bout mal réglé dans l'enrouleur

Mer agitée Bateau sous pilote Course en solitaire
Evènement Port du harnais Ejection Appuis incertain sur une partie du corps non amortie Dureté des éléments touchés Déplacement et cinétique importante Distance du pont Système d’enrouleur
Post évènement

Age du skipper Condition physique

Etat mental Connaissance des procédures

Pont relativement plat et pratiquable en rampant Balcon avant franchissable Descente accessible

Système de communication d’urgence connu Entrainement médical Connaissance de sa trousse à pharmacie Pharmacie non accessible (non positionnée prêt des organes vitaux du bateau)

Pas de disponibilité de possibilité de contention de membre seul

La prévision de ce risque par le marin n’était peut-être pas connue. Dans cette manœuvre la culture sécuritaire était tout orientée vers le risque de chute à la mer. Le dispositif sécuritaire généraliste mis en place avant la course (formation, pharmacie, assistance..) n’intervient qu’une fois que la source du danger a touché sa cible et provoqué l’accident. Il aura permis d’atténuer l’impact subi. Bien maitriser sa culture d’action et sa logistique font également partie de la prévention des risques.

L’objectif du médecin urgentiste assistant les coureurs est de prévoir et prévenir les blessures. Par la connaissance du skipper de son vécu, et également par l’accumulation des observations recueillies il peut proposer plusieurs niveaux d’action afin d’engendrer des changements de comportements durables.

Avant les accidents, la prévention primaire prévient la survenue de blessures. Dans un contexte plus général par exemple expliquer les dangers du tabac permet et limiter le nombre de patients qui fument et d’éviter un nombre considérables de maladies ( cancers, maladies cardio vasculaires).
Il est acquis maintenant par les marins que leur rencontre avec l’eau est à éviter. En prévention plusieurs mesures sont mises en place.
Le marin évite les manœuvres à risque, le bateau a un plan de pont étudié pour limiter les risques de chute. Il cherche à prévenir l’apparition initiale du risque. Le comité de course se joint à cette prévention en n’hésitant pas à retarder un départ si les conditions météo sont trop mauvaises, ou à prévenir les équipiers quand ils s’approchent d’une zone de dépression.
Pour  prévenir les conséquences où la libération du facteur de risque les coureurs s’équipent de vêtements de protection adaptés lors des manœuvres les exposants. Ils sont munis de gilets de sauvetage autogonflants, éventuellement d'une balise, et s’harnachent. Enfin si la rencontre avec l’eau s’avère quasi inéluctable il sont munis d’une combinaison de survie type TPS retardant les effets de l’hypothermie. On sépare alors l’agent de l’hôte par cette ultime barrière.
Le Dr Haddon a proposé une liste de stratégies de base pour la prévention des accidents dont on vient de  décliner quelques unes. Ce listing peut servir  pour essayer de maitriser l’ensemble des situations à risque possible à bord.

Photographie propriété de Gilles-Martin Raget
Photographie propriété de Gilles-Martin Raget

C'est seulement depuis peu d' années que  l'emploi des brassières de sécurité, est devenu, un réflexe pour les marins... Comme celui de mettre sa ceinture de sécurité quand on monte dans sa voiture..

Prévenir l’apparition initiale du risque

Retard de départ de course

Mise à l’abri en cas de coup de vent

Réduire la quantité d’énergie contenue dans le facteur de risque Adaptation de la voilure aux conditions de vent
Prévenir la libération d’un facteur de risque qui existe déjà

Bôme hors de portée de la tête

Revêtement de pont non glissants

Modifier la répartition spatiale du facteur de risque Imposer la validation du test de redressement
Séparer dans le temps et dans l’espace le risque et ce qui doit être protégé

Prévision d’une cellule arrière adaptée aux conditions de mer extrêmes

Protection sur glissière

Eviter la présence accastillages sur les aires de déplacements

Séparer le risque de ce qui doit être protégé par une barrière matérielle

Filières autour du bateau

Porter une TPS Avoir un habitacle permettant une sortie hors eau en cas de dessalage

Modifier la nature du facteur de risque

Protéger les zones contendantes

Permettre la rupture des pièces dans des zones non dangereuse Permettre le redressement du bateau après chavirage

 

Nous voyons dans quelques exemples ci dessus non exhaustifs quelques mesures de prévention pour éviter le contact avec l’eau.
L’éducation a pour but de faire comprendre les risques, d’analyser les mesures simples de prévention pour que le marin y adhère et modifie son attitude en connaissance de cause.
En apprenant les comportements et les risques médicaux possibles la perception d’un risque acceptable est modifiée. En effet connaissant les effets de l’hypothermie et de la noyade, et la limite des  thérapeutiques en solitaire, le skipper sera d’autant plus sensible à sa prévention.
Les règlements de courses peuvent également influencer les choses (8). Le test de retournement imposé au bateau en est un exemple. Ces lois interdisent certains comportements, et rendent obligatoires des mesures. Celles ci ont peu d’efficacité si elles ne sont pas comprises et déclinées dans leur suite.
Qui n’a pas ralenti à la vue d’un radar sur le bord de la route pour ré accélérer ensuite ?
Elles doivent être complémentaires de la compréhension des risques encourus. Concernant la vitesse sur la route par exemple les campagnes de sensibilisation TV servent à cela. L’une des façons les plus efficaces de prévenir la survenue  des blessures est d’adapter la machine, à l’homme et l’environnement. Ces mesures passives ne demandent aucun effort de la part des individus. Les bateaux deviennent insubmersibles par exemple, les balises de détresse se déclenchent de façon automatique, les secours sont organisés à l’avance…

Une surveillance, permet de récolter l’ensemble des données médicales, sur une communauté donnée. Cet aspect indispensable pour permettre l’analyse de causes et proposer des mesures préventives est encore insuffisant.
L’institut maritime de prévention (IMP) réalise ce travail pour les accidents en mer sur les navires professionnels. On retrouve par contre très peu d’articles ou de base de données dans le domaine de la course au large. Les connaissances effleurent seulement en cas d’accidents particulièrement médiatisés. C’est souvent  seulement les bruits de pontons qui permettent de connaître quelques accidents s’étant produits ici ou là et leur conséquences. Cela est dommageable car ne permet l’adaptation de mesures préventives que dans les cas extrêmes.

Une fois un facteur de risque particulier identifié, des stratégies préventives sont proposées. La liste du Dr Haddon en 10 point sert de base. Il faut bien entendu prendre en compte les valeurs de la communauté et les coûts de ses mesures. Imaginons le Vendée Globe encadré d’une armada de vedettes accompagnatrices tout au long de son trajet. Le coût sera exorbitant, et l’impact de cette course sur l’imaginaire collectif et la volonté d’acceptation d’une part de risque disparaitra.

Le rôle des médecins dans toutes ces mesures de prévention s’échelonne durant toutes les séquences de l’accident. En identifiant les risques médicaux et en formant le marin pour s’en prémunir avant, pendant et après l’accident, il en limitera les conséquences. Les renseignements acquis durant les courses par une régulation rompue à cet exercice permet de préparer les personnes qui vont recevoir la victime. Les autres personnes impliquées pourront utiliser l’ensemble des données sur les blessures ou problèmes médicaux de manière rétrospective pour aider à développer un programme préventif communautaire efficace.

Des progrès sont sans cesse réalisés en terme de prévention médicale. Le marin "taiseux" et son seul sens marins disparaissent petit à petit laissant place au profesionnalisme. La coopération entre les médecins préparateurs, les médecins formateurs, les médecins régulateurs et les équipes techniques, devrait permettre de tracer encore plus précisément une cartographie des risques à bord. Il est nécessaire pour cela que les données épidémiologiques et traumatologiques de la course au large soient collectées et disponibles en dehors des seuls évènements médiatisés. Les moyens de prévention sur toute la séquence des accidents  seront alors encore plus efficaces.

 

Med-Mer remercie le photographe Gilles-Martin Raget pour l'utilisation de ses clichés.Voir son site.


(1) Lethuillier D. Pathologie traumatique de la transat des Alizés 84. Journal de traumatologie du sport 1986 ; 3 :124-129
(2) Allen JB, De Jong MR. Sailing and sports médecine : a littérature review.br J sport Med 2006 ; 40 :587-593
(3) Fractures de jambes et bassin de Marc Guillemot sur jet Service,http://www.la-croix.com/article/index.jsp?docId=2359920&rubId=786
(4) Entorse cervicale  durant the race, http://www.voile-multicoques.com/9.html
(5) Chavirage de Foncia avec deux blessés, http://www.sports.fr/cmc/voile/200813/alinghi-chavire-sur-foncia-_173693.html
(6) Interview de l’accident de Yann Elies,
http://www.france-info.com/spip.php?article230281&theme=27&sous_theme=28
(7) McSwain N, Frame S, Salomone JP. PHTLS secours et soins préhospitaliers aux traumtisés. Ed Elsevier ; 2004 : 9-58
(8) Avis de course du Vendée Globe http://www.vendeeglobe.org/fr/edition-2008/avis-de-course.html
(9) Règles internationales de la régate http://www.ffvoile.net/rcv/

Décembre 2015

MedMer collabore avec groupama team france pour un programme de formation aux secours médicaux

Novembre 2015

MedMer a participé à l'élaboration, de recommandations pour la formation médicale dans la course au large en marge du congrès ISAF à Sanya

 

Juin 2015: MedMer assure la médicalisation de la Volvo Race à Lorient.

STAGE SIMULATION

JM Le Gac et Pascal Chapelain de l'IFSI de Lorient ont collaboré pour créer un stage de formation médicale pour les coureurs au large. Il a été testé auprès de l'équipage de banque populaire avant le trophée Jules Vernes. La simulation médicale y est prépondérante. Cette nouvelle méthode d'enseignement permet une réelle acquisition des gestes essentiels.

Med Mer forme  la team de spindrift  pour le trophée Jules Vernes 2015.


 

Retrouvez  le journal de bord video de la  Transat en solidaire en cliquant sur le lien ci-dessus. Med mer a accompagné la minitransat à bord de podorange ( nos photos et textes)